Apuntes de Endocrinología

Dentro de los temas básicos y elementales a conocer en el área de Endocrinología, están las insuficiencias suprarrenales: etiología, mecanismo fisiopatológico y tratamiento. Por ello hoy nos abocaremos y aproximaremos un poco más en este mundo hormonal de la glándula suprarrenal.

¿Cómo definiría la insuficiencia suprarrenal?

Como el nombre indica, esta enfermedad está causada por una liberación insuficiente de hormonassuprarrenales (típicamente hormonas de la corteza suprarrenal: cortisol y aldosterona).

¿Qué etiología tiene la insuficiencia suprarrenal?
Las causas se pueden dividir en dos categorías: primaria y central. La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) se debe a una disfunción de la glándula suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal central incluye tanto causas secundarias (hipofisarias) como terciarias (hipotalámicas).

¿Qué causas conocemos de insuficiencia suprarrenal primaria?

Destrucción autoinmune (70-80%), tuberculosis (20%), destrucción suprarrenal por hemorragia (Síndrome de Waterhouse - Friderichsen, asociado a infección meningocócica severa) o infarto bilaterales, tumor, infecciones (diferentes de la tuberculosis), cirugía, radiación, fármacos, amiloidosis, sarcoidosis, hiporrespuesta a ACTH y anomalías congénitas.

¿Qué causas conocemos de insuficiencia suprarrenal central?

Abstinencia de corticoides exógenos (frecuente), después de la curación del síndrome de Cushing, adenoma/infarto hipofisario, y anomalías hipotalámicas (raro).

¿Cuáles son los principales signos y síntomas de la enfermedad de Addison?

Signos: 

- Hipertermia (leve).
- Hiponatremia.
- Hipotensión ortostática.
- Hiperpigmentación (mucosa bucal, pliegues cutáneos, superficies de extensión, cicatrices nuevas).
- Vitíligo.
- Calcificaciones suprarrenales.

Síntomas: 

- Debilidad, fatiga.
- Anorexia, pérdida de peso.
- Mareo.
- Malestar digestivo: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.
- Deseo de sal.

¿Cómo se diferencian la insuficiencia suprarrenal central y la enfermedad de Addison en su presentación clínica?
La insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) está causada por el fallo o la destrucción de las glándulas suprarrenales, lo que da lugar a la subproducción de glucocorticoides y mineralocorticoides. Esto provoca un aumento de la producción de ACTH por la hipófisis.

La insuficiencia suprarrenal central está causada por una producción deficiente de ACTH, lo que causa una subproducción de glucocortidoides. Las manifestaciones son las mismas que las de la enfermedad de  Addison, con las siguientes excepciones:

- La hiperpigmentación no se observa en la enfermedad central. Los pacientes no tienen hipersecreción de hormona estimulante de los melanocitos (un producto del gen de la propiomelanocortina (POMC), como la ACTH), que es responsable de la hiperpigmentación.

- Las anomalías electrolíticas (hiponatremia, hiperpotasemia) no existen típicamente en la enfermedad central porque el sistema de la aldosterona está mayormente intacto.

- La enfermedad central puede incluir otras manifestaciones de hipopituitarismo.

- La hipoglucemia se observa con mayor frecuencia en la enfermedad central debido a la presencia de deficiencia combinada de ACTH y GH. 

¿Cómo resumiría las diferencias en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria y central?

En términos de tratamiento, los pacientes con enfermedad de Addison típicamente requieren sustitución de glucocorticoides (prednisona o hidrocortisona) y mineralocorticoides, mientras que los pacientes con insuficiencia suprarrenal central típicamente sólo necesitan glucocorticoides, ya que la secreción de aldosterona está mayormente conservada.
 

Todos los pacientes deben ser previamente informados para aumentar la sustitución con corticoides durante las épocas de enfermedad, y deben llevar -idealmente- colgantes o algún identificador de "alerta médica". El objetivo del tratamiento es mejorar los signos y los síntomas de insuficiencia suprarrenal sin causar un síndrome de Cushing debido a la sustitución exógena con glucocorticoides. Siempre hay que emplear las dosis más bajas posibles que controlan los síntomas para evitar los efectos secundarios.

Apuntes de Oncología - Hematología

En el interior del mundo de las preguntas y respuestas que surgen sin cesar en el extenso e inacabable camino de la formación médica, es habitual percibir en  reiteradas circunstancias las tradicionales interrogantes acerca de las leucemias agudas y crónicas. Todo ello nos suscita a preparar un prontuario acerca de: LLA, LMA, LMC y LLC.

LEUCEMIAS AGUDAS:

- Los trastornos genéticos asociados con leucemia aguda incluyen: Síndrome de Down, Síndrome de Bloom, Anemia de Fanconi, y Ataxia - Telangiectasia.

- Los factores de riesgo consisten en exposición a químicos (como el benceno y productos del petróleo), tintes de cabello, tabaquismo y radioterapia o quimioterapia previa.

- Es común hallar pancitopenia (por supresión de la hematopoyesis normal) con leucostasis.

- El diagnóstico lo da la biopsia y el aspirado de médula ósea (AMO), a los cuales se les realiza citogenética, citometría de flujo e inmunohistoquímica.

1) Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA):

- Es la leucemia más común de los niños.

- Puede tener linaje de células B en un 75% (LLA - B), como de células T.

- Puede estar presente el cromosoma Filadelfia t(9;22), lo cual indica un mal pronóstico.

- La LLA del adulto es más agresiva y menos curable, en comparación con la LLA de la infancia.

- Los pacientes con LLA deben tener una evaluación para HTLV - 1 (ya que es endémico en Japón, el Caribe, el Sur del Pacífico y el África del Sub - Sahara).

- La LLA se distingue del linfoma linfoblástico por afección más extensa de la médula ósea (más del 25%).

- El tratamiento consiste en la combinación de quimioterapia: Vincristina, Prednisona, Metotrexato, Daunorrubicina y Asparaginasa.

- Los esquemas de tratamiento incluyen: a) Quimioterapia de inducción, b) Quimioterapia de consolidación, y c) Quimioterapia de mantenimiento.

- Recuerden que la Quimioterapia intratecal (como profilaxis al Sistema Nervioso Central - SNC) es obligatoria en todos los pacientes, ya que la Quimioterapia sistémica no penetra bien la barrera hematoencefálica (BHE).

2) Leucemia Mieloide Aguda (LMA):

- El diagnóstico se realiza al hallar en una biopsia de hueso, más de 20% de blastos en médula y citopenias asociadas.

- Actualmente se utiliza la Clasificación de la FAB:

M0: Indiferenciada.

M1: Mieloide.

M2: Mieloide con diferenciación.

M3: Leucemia Promielocítica.

M4: Leucemia Mielomonocítica.

M5: Monocítica.

M6: Eritroide.

M7: Megacariocítica.

- El tratamiento consiste en Quimioterapia de Inducción con Ara - C y antraciclina.

- La terapia de consolidación se basa en altas dosis de Ara - C, lo cual puede conducir a remisión durable o curación.

- En pacientes con recaídas (relapsos), puede considerarse el transplante de Médula Ósea.

2.1) M3: Leucemia Promielocítica Aguda (LPA):

- Se caracteriza por blastos promielocíticos densamente granulados y se asocia a la t(15;17) que implica al receptor del ácido retinoico, es por ello que el tratamiento se basa en el agente de diferenciación del ácido holotransretinoico (ATRA).

- El ATRA se utiliza como Quimioterapia de inducción y como Quimioterapia de Mantenimiento.

- El Síndrome del Ácido Retinoico se caracteriza por: infiltrados pulmonares, insuficiencia respiratoria, fiebre, síndrome de fragilidad capilar y colapso cardiovascular. Se trata con administración temprana de altas dosis de corticoides y cese temporal del ATRA.

- La LPA es altamente curable con la terapia a base de ATRA.

- La LPA es la única dentro de las LMA, con capacidad de causar Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

LEUCEMIAS CRÓNICAS:

3) Leucemia Mielógena Crónica (LMC):

- Trastorno mieloproliferativo resultado de la transformación maligna de las Stem Cell (células madre) hematopoyéticas.

- Se caracteriza por la translocación del gen BCR adyacente a la cinasa de ABL, lo que origina una proteína de fusión BCR - ABL: el famoso "Cromosoma Filadelfia ó Philadelphia ó (Ph+) ó (Ph) ó (Ph´) ó t(9;22)".

- Consta de 3 fases:

a) Fase Crónica: Frecuentemente asintomática, sin embargo algunos pacientes presentan fatiga, saciedad temprana, dolor en el cuadrante superior izquierdo ó pérdida de peso. Es común la "hepatoesplenomegalia".

b) Fase Acelerada: Existe incremento de blastos, es una fase de transición a una forma más agresiva de la enfermedad.

c) Fase Blástica: Posee una presentación similar a la Leucemia Aguda, siendo altamente refractaria a la terapia convencional. Es frecuentemente sintomática: sudoraciones nocturnas, pérdida de peso, dolor óseo, fiebre y citopenias.

- El diagnóstico se basa en la Biopsia de Médula Ósea.

- El tratamiento estándar ha sido el transplante alogénico de médula ósea a los dos años del diagnóstico, o interferón alfa y Ara - C para aquellos pacientes a quienes no se les podía transplantar.

- También se conoce que el Busulfán y la Hidroxiúrea (Hidroxicarbamida) juegan un papel importante en la reducción de las cuentas sanguíneas, sin embargo son paliativos y no curativos.

 - Lo último en el tratamiento es el Imatinib (STI571), un inhibidor específico de la tirosincinasa de la proteína de fusión BCR - ABL, en donde más del 90% de los pacientes en fase crónica obtendrán completa normalización de las cuentas sanguíneas y 65% de citogenéticos normales luego de un año de tratamiento con Imatinib. Además sus efectos secundarios son leves: náuseas y exantema.

4) Leucemia Linfocítica Crónica (LLC):

- Es la leucemia más común de los adultos y frecuentemente es asintomática.

- La mayoría de pacientes son identificados en la etapa temprana en base a una cuenta elevada de linfocitos.

- Es habitual encontrar linfadenopatías y organomegalias.

- Se suele encontrar el Síndrome de Evans: Anemia hemolítica autoinmune + trombocitopenia.

- Se utiliza la Clasificación de Rai:

0: Linfocitosis sola.

1: Linfocitosis y linfadenopatía.

2: Linfocitosis y bazo e hígado grandes.

3: Linfocitosis y anemia.

4: Linfocitosis y trombocitopenia.

- El tratamiento consiste en aliviar los síntomas.

- Se encuentran disponibles diversos esquemas de tratamiento, los cuales incluyen agentes alquilantes (clorambucil, ciclofosfamida), análogos de nucleósidos (fludarabina, cladribina, pentostatina) y anticuerpos monoclonales (alemtuzumab); los cuales son altamente efectivos en paliación, pero no en curación.

- En pacientes jóvenes debe considerarse el transplante de médula ósea.

- Existe riesgo de Transformación de Richter, en donde la LLC se puede transformar en un Linfoma difuso de células grandes en un 3 - 10% de los pacientes, lo cual se asocia a muy mal pronóstico.